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更新日:2020年08月02日

森町公共下水道関連様式

1 排水設備確認申請関係

排水設備確認申請様式一覧
番号 PDF Word/Excel
1 排水設備等計画(変更)確認申請書様式第1号(PDFファイル:127.1KB)
排水設備等計画(変更)承諾書 様式第1号(添付様式)(PDF:56.4KB)

排水設備等計画(変更)確認申請書様式第1号(Wordファイル:16.6KB)

排水設備等計画記載事項変更届出書 様式第3号(Wordファイル:15.7KB)

 

2 排水設備等計画記載事項変更届出書(PDFファイル:39.9KB) 排水設備等計画記載事項変更届出書様式第3号(Wordファイル:15.7KB)
3 排水設備等工事完了届出書 様式第13号(PDFファイル:91.6KB) 排水設備等工事完了届出書 様式第13号(ワード:33.5KB)
4 水質管理責任者選任(変更)届出書 様式第15号(PDFファイル:79.5KB) 水質管理責任者選任(変更)届出書 様式第15号(Wordファイル:15.1KB)
5 除害施設設置(変更)届出書 様式第16号(PDFファイル:50.8KB) 除害施設設置(変更)届出書 様式第16号(Wordファイル:16.9KB)
6 除害施設設置記載事項変更届出書 様式第17号(PDFファイル:42.3KB) 除害施設設置記載事項変更届出書 様式第17号(Wordファイル:15.9KB)
7 除害施設休止(廃止)届出書 様式第18号(PDFファイル:37.5KB) 除害施設休止(廃止)届出書 様式第18号(Wordファイル:15.7KB)
8 除害施設設置工事完了届出書 様式第19号(PDFファイル:40KB) 除害施設設置工事完了届出書 様式第19号(Wordファイル:15.9KB)
9 排水設備工事設計書(平面図・縦断面図)(PDF:35.3KB) 排水設備工事設計書(平面図・縦断面図)(Wordファイル:14.2KB)
10 浄化槽・汲み取り便槽清掃依頼書(PDFファイル:99.6KB) 浄化槽・汲み取り便槽清掃依頼書(Wordファイル:15.3KB)
11 浄化槽使用廃止届出書(PDFファイル:94.3KB) 浄化槽使用廃止届出書(Wordファイル:14.6KB)
12 誓約書(PDFファイル:114.3KB) 誓約書(Wordファイル:15KB)
13 取付管工事完成図(雛形)(PDFファイル:58.8KB) 取付管工事完成図(雛形)(Excelファイル:41KB)
14 取付管工事完成図(記入例)(PDFファイル:867.1KB)  

 

2 融資あっせん及び利子補給関係

3 指定工事店申請関係

指定工事店申請関係様式一覧
番号 PDF Word
1 排水設備指定工事店指定(更新)申請書様式第4号(PDFファイル:50.6KB) 排水設備指定工事店指定(更新)申請書様式第4号(Wordファイル:16.2KB)
2 誓約書様式第5号(PDFファイル:76.4KB) 誓約書様式第5号(Wordファイル:14.6KB)
3 営業所の付近見取図及び外部写真 様式第6号(その1)(PDF:76.9KB) 営業所の付近見取図及び外部写真 様式第6号(その1)(ワード:27KB)
4 営業所の平面図及び内部写真 様式第6号(その2)(PDF:58.5KB) 営業所の平面図及び内部写真 様式第6号(その2)(ワード:27KB)
5 機械器具調書 様式第7号(PDFファイル:35.4KB) 機械器具調書 様式第7号(Wordファイル:15.1KB)
6 排水設備指定工事店証書換(再交付)申請書 様式9号(PDFファイル:108KB) 排水設備指定工事店証書換(再交付)申請書 様式9号(Wordファイル:17.2KB)(ワード:23KB)
7 排水設備指定工事店変更届出書 様式10号(PDFファイル:115KB) 排水設備指定工事店変更届出書 様式10号(Wordファイル:16.3KB)
8 排水設備指定工事店廃止・休止・再開届出書 様式第11号(PDFファイル:86.4KB) 排水設備指定工事店廃止・休止・再開届出書 様式第11号(Wordファイル:16KB)
9 排水設備指定工事店辞退届出書 様式第12号(PDFファイル:83.8KB) 排水設備指定工事店辞退届出書 様式第12号(Wordファイル:15.4KB)

4 使用料関係

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上下水道課 下水道管理係

〒437-0293
静岡県周智郡森町森2101-1
電話番号:0538-85-6327
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