様式第9号(第10条関係)

法定外道路占用廃止届

　　年　　月　　日

　　森町長　　　　　　　　　　様

申請者	住所		　	
	氏名		印	

　道路の占用期間が満了
　道路の占用を廃止	するので、森町法定外道路管理条例第12条の規定により、次	
のとおり届け出ます。

許可の年月日及び番号	　	
占用の場所	森町　　　　　番地　　　　　地先	
占用物件	名称	規格	数量(面積)	
	　	　	　	
占用の廃止予定年月日	　　　　年　　月　　日	
工事の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
復旧方法	　	
備考	　	
備考　氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。