様式第10号(第10条関係)

地位の承継届

　　年　　月　　日

　　森町長　　　　　　　　　　様

申請者	住所		　	
	氏名		印	

　道路工事施行者
　道路占用者	の地位を承継したので、森町法定外道路管理条例第12条第2項の規	
定により、次のとおり届け出ます。

許可の年月日及び番号	　	
工事又は占用の場所	森町　　　　　番地　　　　　地先	
被承継者	住所	　	
	氏名	　	
承継者	住所	　	
	氏名	　	
承継の理由	　	
変更年月日	　	
備考　氏名(法人にあっては、その代表者の氏名)を自署する場合は、押印は不要です。