様式第１号（第５条関係）

森町高齢者運転経歴証明書交付手数料助成金交付申請書兼請求書
年　　月　　日
森町長　太　田　康　雄　様
住　所：周智郡森町　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏　名：　　　　　　　　　　
電　話：　　　　　　　　　　　
森町高齢者運転経歴証明書交付手数料助成金交付要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり助成金の申請及び請求をします。
記
対象者	氏名		
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
運転経歴証明書
交付年月日	年　　　月　　　日	
助成金の振込先	金融機関名	銀行　　　　　　本店
農協　　　　　　支店
信用金庫　　　　　　支所	
	口座番号	普通・当座　№	
	ふりがな		
	口座名義人		
　添付書類　　①運転経歴証明書の写し　②その他町長が必要と認めるもの