様式第２号（第４条関係）

森っ子就学応援金交付拒否の届出書

　　年　　月　　日　　森町長　太田　康雄　様

届出者　住所　　森町
　　　　
　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１　私は、「森っ子就学応援金」の交付を拒否することをここに届けます。

２　本届出により、「森っ子就学応援金」の交付を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認書類を下欄に貼付し、提出します。
　
本人確認書類の写し（個人番号カード、運転免許証等）添付箇所