様式第1号（第7条関係）

森町空き家等利活用推進支援事業費補助金交付申請書

年　　　月　　　日　

（宛名）森町長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　　　　　年度において、森町空き家等利活用推進支援事業を実施したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

空き物件	所在地	
	
	所有者氏名	
※複数人いる場合は、別紙に記載し提出すること。	
	所有者住所	
	
バンク登録状況	登録日（　　　　年　　　月　　　日）　登録番号（　　　　　）
※未登録の場合は申請年月日（　　　年　　　月　　　日）	
改修工事又は残置物処分に要する経費	改修工事
　　　　　　　　　　　　　円	残置物処分
　　　　　　　　　　　　　円	
実施予定時期	　 　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　 　　月　　 　日	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
（１）誓約書兼同意書
　（２）補助対象経費の根拠が確認できる見積書の写し等
　（３）市町村民税等の滞納がないことが分かる納税証明書等
　（４）町長が必要と認める書類