様式第７号（第14条関係）

請求書

　請求額　　　金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付の確定を受けた森町空き家等利活用推進支援事業費補助金として、上記のとおり請求します。

年　　　月　　　日　

（宛名）森町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　振込指定口座（申請者が口座名義人となっているものに限ります。）
金融機関
(ゆうちょ銀行以外)
(金融機関コード･支店コードが分からない場合は記入不要です。他の事項については必ず全て記入してください。)	金融機関コード(4桁)	金融機関名（必ず記入）	
						
	支店コード(3桁)	支店名（必ず記入）	
						
	預金種別(該当のものに○印)	口座番号(右詰で記入)	
	１普通 　２当座 　３その他(　 　   　　　)								
	口座名義人(カタカナ表記・枠内20文字を超える場合は冒頭から20文字までを記入)	
																					
ゆうちょ銀行
(店名･店番･預金種目･口座番号(数字7桁)を記入)。通帳に印字されていない場合は郵便局でご確認ください。	店名(漢数字)	店番(数字3桁)	＊ゆうちょ銀行を振込口座に指定する場合は次のとおりです。
総合口座･通常預金→１普通預金、一般振替口座→２当座預金、
通常貯蓄貯金→３貯蓄預金	
								
	預金種目(該当のものに○印)	口座番号(数字7桁)	
	１普通預金 　２当座預金 　３貯蓄預金								
	口座名義人(カタカナ表記・枠内20文字を超える場合は冒頭から20文字までを記入)	
																					
「口座名義人」欄の記入方法
１　通帳等の記載どおりカタカナで記入してください。
２　濁点・半濁点・空白は１文字として扱います。