様式第５号（第12条関係）

実績報告書

年　　　月　　　日　　

（宛先）森町長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた森町空き家等利活用推進支援事業が完了したので、次のとおり関係書類を添えて報告します。

空き物件	所在地		
	所有者氏名		
事業の内容	改修工事　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　  　円	残置物処分
　　　　　　　　　　　 　　円	
バンク登録
（予定）番号		
実施時期	　　　　年　　　　月　　　　日～　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類	１　領収書の写し
２　着手前及び完了後の写真