様式第１号の２（第４条関係）
補助金交付申請書

年　　月　　日

（宛先）森町長

住所

申請者　氏名

電話

年度において、次の事業を実施したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。

１　事業の区分	建築物の耐震診断事業	
２　所有者	住所		
	氏名		
３　建築物の概要	名称		
	所在地	森町	
	用途		
	構造・階数	　　　造　地上　　階建て（地下　　階）	
	延べ床面積	　　　　　　㎡	
	建築年次	　　　年　　月	
４　耐震診断者及び
補強計画策定者	住所		
	氏名		
	資格	（　　）建築士（　　）登録　第　　　号	
		事務所名（　　　　　　　　　　　　　）	
		（　　）知事登録　第　　　　　　　　号	
５　事業に要する経費	　　　　　　　　　　円（税込）	
６　事業の期間（予定）	　　年　月　日から　　年　月　日まで	
７　仕入れに係る消費税額の控除対象事業者	□該当する　　□該当しない	
（注）　所有者が複数の場合は、全ての所有者を記入してください。