別紙１

登録申込委任状

（代理人）　住所

　　　　　　氏名

　私は、上記の者を代理人と定め、下記の物件について、空き家・空き地バンク登録申込みに関する一切の権限を委任します。

記

　申込物件の内容

　　　所在地　　　森町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　分　類　　　空き家等　・　空き地

　　　目　的　　　売却　　・　賃貸

　　　　　年　　月　　日

物件の所有者（共有者又は相続人）※全員分必要です。
なお、必ず本人が署名・捺印してください。

（委任者）
住　所	氏　名	

電話番号	　　　　　　　　　　　　	

電話番号	　　　　　　　　　　　　	

電話番号	　　　　　　　　　　　　	

電話番号	　　　　　　　　　　　　	

電話番号