森町若年がん患者等妊孕性温存治療費助成について
妊孕性(にんようせい)温存治療、温存後生殖補助医療に必要な費用の一部を助成します。
森町では、将来子どもを産み育てることを望む若いがん患者さん等が、妊娠するために必要な能力を温存することで、将来に希望を持って治療に取り組むことができるよう、妊孕性温存治療(妊娠の可能性を残しておくための治療)及び温存後生殖補助医療に要する費用の一部を助成します。
静岡県において新制度「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」が導入されたため、同事業の申請要件を満たす方は静岡県の実施する新制度をご活用いただけますが、静岡県の実施する新制度に当てはまらない場合は、森町の実施する助成制度のご利用が可能です。また、妊孕性温存治療については、治療方法等が静岡県の実施する新制度に当てはまる場合においても、町の実施する助成制度との併用が可能な場合もあります。
対象となる方
【妊孕性温存治療】
次の1~6の要件をすべて満たす方
1 申請時において森町内に住所を有する方
2 がん治療等により生殖機能が低下するまたは失う可能性があると医師に診断された方
3 指定医療機関で妊孕性温存治療を受けた方
4 妊孕性温存治療の凍結保存時に43歳未満の方
5 町税等を滞納していない方(対象となる方が未成年の場合は親権者または未成年後見人)
【温存後生殖補助医療】
次の1~7の要件をすべて満たす方
1 申請時において森町内に住所を有する方
2 温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方
3 婚姻関係の確認ができる方(事実婚の場合も可)
4 指定医療機関で温存後生殖補助医療を受けた方
5 温存後生殖補助医療の治療初日における妻の年齢が43歳未満の方
6 町税等を滞納していない方(対象となる方が未成年の場合は親権者または未成年後見人)
助成内容・金額
【妊孕性温存治療】
妊孕性温存治療に要する費用のうち、医療保険適応対象外の費用を助成します。
入院費、入院時の食事等の妊孕性温存治療に直接関係のない費用及び凍結保存の維持(2回目以降)に係る費用は対象外です。
なお、医師の判断で体調不良等により妊孕性温存治療を中止した場合も、それまでに要した費用は対象となります。
妊孕性温存治療の内容 |
助成上限金額 |
精子の採取凍結 |
2万5千円 |
精巣内精子採取術による精子凍結保存 |
35万円 |
胚(受精卵)凍結保存 |
40万円(ただし、新制度「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」を併用する場合は5万円) |
未受精卵子凍結保存 |
40万円(ただし、新制度「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」を併用する場合は20万円) |
卵巣組織凍結保存 |
40万円 |
【温存後生殖補助医療】
温存後生殖補助医療に要する費用のうち、医療保険適応対象外の費用を助成します。ただし、入院費、入院時の食事等の温存後生殖補助医療に直接関係のない費用は対象外です。
<助成内容と金額>
温存後生殖補助医療の内容 | 助成上限金額 |
凍結した胚(受精卵)を用いた生殖補助医療 | 10万円 |
凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療 | 25万円(注1) |
凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療 | 30万円(注1~4) |
凍結した精子を用いた生殖補助医療 | 30万円(注1~4) |
注1 :以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円
注2 :人工授精を実施する場合は1万円
注3 :採卵したが卵が得られない又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円
注4 :卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療を中止した場合は対象外
助成回数
<妊孕性温存治療>
助成対象者1人につき通算2回(他の自治体で受けた助成も通算回数に含む。)
<温存後生殖補助医療>
初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算6回(40歳以上であるときは通算3回)まで。(他の自治体で受けた助成も通算回数に含む。)
ただし、助成を受けた後、出産した場合は、これまで受けた助成回数をリセットします。また、妊娠12週以降に死産に至った場合も、これまで受けた助成回数をリセットします。
申請の方法
治療終了日の属する年度の末日(3月31日)までに次の書類をそろえ、健康こども課へ申請してください。
申請書類は健康こども課で受け取るか、ホームページからダウンロードしてください。
申請書類
医療機関で作成する証明書類作成料は、申請者負担となります。
【妊孕性温存治療】
以下の1)または2)のどちらに該当するかで、申請書類が異なります。
1)新制度「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」を併用する場合
1 若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書(妊孕性温存治療分)(様式第1号)・・・両面印刷
2 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書(妊孕性温存療法実施医療機関)の写し
3 静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業に係る証明書(原疾患治療実施医療機関)の写し
4 若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金請求書(様式第6号)
5 助成金の振込指定口座の金融機関名、支店名、名義人及び口座番号が確認できるもの写し
6 印鑑(スタンプ式不可)
☆2及び3は静岡県ホームページ(以下のURL)よりダウンロードできます。
https://www.pref.shizuoka.jp/kousei/ko-420a/cancer/ninyousei.html
2)新制度「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」を併用しない場合
1 若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書(妊孕性温存治療分)(様式第1号)・・・両面印刷
2 若年がん患者等妊孕性温存治療実施証明書(妊孕性温存治療実施医療機関)(様式第2号)・・・両面印刷
3 若年がん患者等妊孕性温存治療に関する原疾患治療主治医証明書(様式第3号)
4 若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金請求書(様式第6号)
5 助成金の振込指定口座の金融機関名、支店名、名義人及び口座番号が確認できるもの写し
6 印鑑(スタンプ式不可)
【温存後生殖補助医療】
<新制度「静岡県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法支援事業」を利用しない場合>
1 若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書(温存後生殖補助医療分)(様式第7号)・・・両面印刷
2 若年がん患者等妊孕性温存治療実施証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関)(様式第8号)・・・両面印刷
3 夫婦の戸籍謄本(事実婚の場合は様式第9号)
4 若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金請求書(様式第6号)
5 助成金の振込指定口座の金融機関名、支店名、名義人及び口座番号が確認できるもの写し
6 印鑑(スタンプ式不可)
申請書類のダウンロード
若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書(妊孕性温存治療分)(様式第1号)(PDFファイル:121.7KB)
若年がん患者等妊孕性温存治療実施証明書(妊孕性温存治療実施医療機関)(様式第2号)(PDFファイル:146KB)
若年がん患者等妊孕性温存治療に関する原疾患治療主治医証明書(様式第3号)(PDFファイル:98.7KB)
若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金請求書(様式第6号)(PDFファイル:76.8KB)
若年がん患者等妊孕性温存治療費助成金交付申請書(温存後生殖補助医療分)(様式第7号)(PDFファイル:120.5KB)
若年がん患者等妊孕性温存治療実施証明書(温存後生殖補助医療実施医療機関)(様式第8号)(PDFファイル:139.7KB)
このページに関する
お問い合わせ先Inquiry
健康こども課 健康づくり係
〒437-0215
静岡県周智郡森町森50-1
電話番号:0538-85-6330
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更新日:2023年03月09日